Klaus Bernhardt

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Dr. Ralf Hempelmann:

Was genau kann schon keiner genau beantworten. Die Frage ist leider etwas falsch gestellt. Ein Hexenschuss ist ein unkomplizierter, akuter Schmerz im Kreuz. Es ist üblicherweise etwas Gutartiges. Viele kennen diesen Schmerz, der z.B. in der Nacht kommt oder bei bestimmten Bückbewegungen, Schuhe zubinden, Duschen oder in die Hose einsteigen. Plötzlich hat man diesen extremen Schmerz im Kreuz und ist kaum noch beweglich. Die Ursache ist häufig schwer zu ermitteln, was sich auch schwer erklären lässt. Ich hatte die verschiedenen Strukturen der WIrbelsäule genannt, die wehtun können. Wenn wir mal nicht von einem Bandscheibenvorfall als Ursache ausgehen, diesem aus dem Bein austrahlenden Schmerz, sondern nur über akute schlimme Rückenschmerzen ausgehen. In diesem Fall können es die Wirbelgelenke sein, deren Gelenkkapsel mit zunehmenden Alter etwas schlaffer werden und wenn die sich beim nach vorne Bücken in das Gelenk einklemmt und beim Zurückkommen eingeklemmt bleibt , kann das durchaus zu einem sehr intensiven Schmerz führen. Das könnte eine mögliche Ursache sein. Als Reaktion darauf kommt es zu einer massiven Muskelverspannung und diese Schmerzen können dann noch Tage anhalten.
Ein unkomplizierter akuter Kreuzschmerz, der anfangs mit körperlicher Ruhe behandelt wird, aber recht schnell sollte man dann wieder in die Bewegung kommen und beginnen Spazieren zu gehen und nach Massagen oder passiver Therapie recht schnell mit der Bewegungstherapie/Physiotherapie beginnen.
Es ist üblicherweise nichts, wo man sich Sorgen machen muss. So ein akuter Kreuzschmerz muss auch nicht gleich mit MRT in die weitere Diagnostik kommen, sondern wenn er nach einigen Tagen wieder weggeht muss man keine weitere Diagnostik machen. Behandeln muss man dann rein konservativ.
Zur akuten Behandlung des akuten Kreuzschmerzes gehört natürlich auch die medikamentöse Behandlung. Anfangs kann man aufgrund der Schmerzen noch keine große aktive Krankengymnastik machen, daher müssen Analgetiker/ Schmerzmedikamente , wie z.B. Metamizol oder Paracetamol verabreicht werden und oder zusätzlich Antiphlogistika, abschwellende Medikamente und auch Schmerzmedikamente, wie Ibuprofen und Diclofenac verabreicht werden.
Nach der körperlichen Ruhe muss man jedoch schnell wieder mit der aktiven therapierenden Bewegung beginnen.

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Dr. Ralf Hempelmann:

Ich zeige es an der Halswirbelsäule, denn da ist so eine Wirbelkörperentfernung noch etwas häufiger als bei der Lendenwirbelsäule, zumindest bei uns im Haus.
Es ist alles kein wirkliches Mysterium, es muss nur entsprechend vorsichtig gemacht werden. Man geht also vorne ran, ich gehe über die rechte Seite und mache einen kleinen Schnitt im Verlauf der Hautfalte und schiebe den Gefäßstrang mit der Schlagader und der Vene nach außen und die Speiseröhre, Luftröhre, Stimmbandnerven nach hinten.
Über Komplikationsmöglichkeiten dieser Organe muss man aufklären, es ist aber sehr selten, dass da etwas Schlimmes passiert. Dann ist man recht schnell an der Halswirbelsäule. Dann blicken wir also von vorne auf die Halswirbelsäule, wenn wir nur die Bandscheibe entfernen kann man dies mit scharfen Löffeln fassen und die Bandscheibe mit sogenannten Diamantfräsen entfernen. Es handelt es sich um eine ähnliche Fräse wie beim Zahnarzt, sie ist nur etwas größer. Dann kommt man an die Rückenmarkhaut und da muss man dann aufhören. Das muss man natürlich mikroskopisch und vorsichtig machen. Man kommt dann hinten auch nach außen hin zu den abgehenden Nervenwurzeln, die wir dann von einem Bandscheibenvorfall der Halswirbelsäule freimachen können oder eben von der Wirbelkanaleinengung, wenn sie von vorne an der Bandscheibe an den angrenzenden Wirbelkörpern kommt.
Wenn zwei verschiedene Bandscheiben betroffen sind, kann man das auch in zwei oder drei Höhlen machen, das kommt gar nicht so selten vor. Und wenn die Wirbelkörper so stark verdickt sind, dass auch von den Wirbelkörpern, was eher selten ist, eine Raumförderung gegen das Rückenmark ausgeht, kann man den Wirbelkörper, nicht den ganzen Wirbel, mit entfernen. Auch den kann man mit einer Fräse mehr und mehr nach hinten hin verkleinern bis man an dem hinteren Band, wenn man das entfernt dann an der Rückenmarkhaut, der sogenannten Dura Marta ist.
Also in kleinen Schritten wird man den mit einer Fräse mehr und mehr entfernen.
Die äußeren Anteile des Wirbels sind noch da, es wird nur der Wirbelkörper entfernt. Wenn dann eine Bandscheibe oder mehrere Bandscheiben von vorne entfernt sind oder sogar ein ganzer Wirbelkörper entfernt ist, dann muss das auch ersetzt werden. DIe Bandscheiben werden wiederum mit Cages ersetzt, auch ein ganzer Wirbelkörper kann durch einen Cage ersetzt werden und dann wird typischerweise auch eine Titanplatte von
angrenzenden Wirbelkörper zu angrenzenden Wirbelkörper gelegt und dann mit entsprechenden Schrauben in den Wirbelkörper fixiert.
Zu den Schmerzen nach solch einer Operation, der Lenden.-/Halswirbelsäule.
Die Patienten kommen natürlich erst mal in den Aufwachraum und bekommen eine ordentliche Schmerzmedikamentation. Eine solche Operation kann nicht ohne eine gute Schmerzmedikation danach, durchgeführt werden.
Auch die Schmerzmedikation sollte über eine gewisse Zeit nach Entlassung für einige Wochen weiter geführt werden.
Ich halte es für verkehrt, wenn es Patienten gut geht und das habe ich auch schon erlebt, dass sie dann einfach zu Hause ihre Schmerzmedikamente absetzen und dann wieder kommen, weil die Schmerzen wieder beginnen.
Die ganze Knochen-,und Wundheilung braucht ihre Zeit und ohne Schmerzmedikamente geht das nicht.
Wenn das so läuft und gute Schmerzmittel gegeben werden, Patienten sie auch einnehmen, dann kann man nach einer solchen Halswirbeloperation, selbst nach einer Wirbelkörperentfernung die Patienten in den meisten Fällen schon nach einigen Tagen entlassen. Nach meiner Erfahrung treten selten Komplikationen auf.
Nach einer Halsbandscheibenoperation oder Halswirbelentfernung können Patienten nach 4-6 Tagen manchmal sogar früher, wobei ich das zu früh finde, wieder entlassen werden. Es gibt keine feste Regel zum Absetzen der Schmerzmittel. Ich schlage vor, dass Sie sie nicht prompt absetzen, sondern über 1-2 Wochen immer etwas weniger nehmen und das natürlich dann, wenn Sie über eine gewisse Zeit in einer Schmerzarmut gelebt haben. Das mag 3-4 Wochen nach der Operation so sein. Wenn Sie merken ich habe 1 Woche mit den Medikamenten ein sehr gutes Gefühl, dann kann man die Medikamente über einen Zeitraum von 1-2 Wochen langsam abzusetzen. Man sollte es nicht zu schnell machen.

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Dr. Ralf Hempelmann:

Zunächst einmal vielen Dank für die Frage. Erst mal eines, es steht uns nicht zu dieses hier klar zu beantworten, geschweige denn im Namen anderer Kollegen zu beantworten. Wir werden das auch in kurzer Zeit nicht lösen können. Denn es gibt wie überall immer so ne und solche Ärzte und es mag durchaus sein, dass Wirbelsäulenoperationen durchgeführt worden sind, die nicht hätten durchgeführt werden müssen. Jeder von uns erlebt solche Patienten, die so etwas hinter sich haben. Im Augenblick geht das vielleicht nicht ganz aber bei einigen Patienten ins andere Extrem. Ich lerne immer wieder Patienten kennen, bei denen ich mich wundere, warum die nicht schon seit einem Jahr operiert worden sind. Sie leiden an großen Bandscheibenvorfällen, von denen sie sich einfach nicht erholen, weil die groß sind und gegen die Nervenwurzel drücken oder sogar schlimmer, bei einer zervikalen Myelopathie über eine Rückenmarkkompression der Halswirbelsäule, durch Wirbelkanaleinengung bleiben Patienten unbehandelt, weil sie Angst bekommen haben und sich von einem Arzt beraten zu lassen. Sie suchen keine Zweitmeinung auf und auch keine 5., 6. , 7.-Meinung auf.
Das ist jetzt die andere Sorge, die ich habe. Die Diskussion ist nicht wirklich sachlich geführt worden. Darunter leiden wir mit unseren Patienten mit, wir Neurochirurgen, Orthopäden, die Wirbelsäulenchirurgien durchführen. Das momentan viele Patienten Angst bekommen haben, weil sie keinem Arzt mehr trauen. Trauen sollte man Ärzten, es ist eine Gefühlssache, man bekommt recht schnell mit, ob ein Arzt einen gründlich untersucht und ob man ihm trauen kann oder nicht.
Das ist das eine, was meine Sorge ist und das andere, sind die sogenannten Stigmatisierungen von Patienten. Patienten haben wegen Rückenschmerzen irgendwann ihr MRT-Bild und kommen mit diesen Bildern zum Arzt und es ist alles mögliche auf den Bildern beschrieben worden. Bei einem 70 jährigen Mann, der deutliche degenerative, also Verschleißveränderungen der Wirbelsäule hat und Angst über seine Wirbelsäule bekommen hat, weil dieser den Text selber liest, da steht alles mögliche schlimme drin oder weil sogar irgendjemand ihm gesagt hat, wenn ich das alles lese, deine Wirbelsäule sieht ja furchtbar aus.
Wenn ich diese Patienten dann frage, was ihr Problem ist, dann möchte ich gerne wissen, wo schmerzt es und als Antwort bekomme ich dann:“ Ja, meine Wirbelsäule ist ein einziges Frack!“ Solche Worte bekomme ich wirklich häufiger zu hören. Und dann muss man die Patienten erst mal beruhigen und sie erst mal beruhigen. Sie sind ja auch 70, wenn ich mir ihr Gesicht angucke, kann ich auch alles mögliche beschreiben. Jede Falte, jeden Altersfleck kann ich beschreiben und wenn ich das dann am Ende lese kann ich einen riesen Schreck über das, was da alles in meinem Gesicht ist, bekommen aber in Wirklichkeit ist es nur ein schönes 70 jähriges, faltiges Gesicht.
Und so ist es mit der Wirbelsäule auch. Der Vergleich hinkt etwas jedoch glaube ich, dass dieser ganz gut ist. Meine Patienten verstehen diesen jedoch sehr gut. Letztlich muss man jetzt herausfinden, was denn nun wirklich weh tut und muss man diese Wirbelsäule nun wirklich operieren. Und in ganz vielen Fällen kann man Patienten beruhigen und sagen, dass ihre Wirbelsäule eine ganz normale 70jährige Wirbelsäule ist und wenn sie eine gute Krankengymnastik pflegen und in Bewegung bleiben und Sport, wie das Nordic Walking machen oder regelmäßig Spazieren gehen, dann wird es ihnen gut gehen.
Dann sind Patienten häufig glücklich und gehen auch so nach Hause und ich sehe sie dann auch nicht mehr wieder und hoffe nicht, dass sie sich noch eine 8. Meinung eingezogen haben.
Zu einem guten Arzt, und dazu gehören die meisten in Deutschland und da muss man sich nicht unnötig ängstigen, gehört einerseits die Schmerzen nehmen und andererseits die Angst nehmen. Und wenn ich die Angst genommen habe, habe ich schon 50% der Schmerzen genommen.
Da kommt dann wieder die Seele ins Spiel, das Stigmatisieren, die Depressionen, das Katastrophisieren, das kommt häufig nicht nur von Patienten, da können auch Ärzte ordentlich ihren Teil beitragen und da haben wir entgegen zu wirken.
Und dann haben die Patienten häufig eine sehr gute Chance wieder glücklich zu werden. Eine Operation muss man dann machen, wenn man operieren kann und nichts anderes mehr geht. Ich habe Beispiele erwähnt, der Bandscheibenfall, der zu Lähmungen führt und sogar zum Stören beim Wasserlassen und Stuhlgang führt, der Schmerzen klar erklärt und der konservativ einfach nicht geheilt werden kann; die Wirbelkanalstenose, die durch konservative Therapie nicht geheilt werden kann, nicht zu lange warten, eine Operation wirkt besser als eine konservative Therapie.

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Dr. Ralf Hempelmann:

Die Antwort ist nicht kurz. Wir reden im wesentlichem über verschleißbedingte, sogenannte degenerative Wirbelsäulenerkrankungen , aber grundsätzlich kann es alles mögliche sein.
Schließen wir mal die schlimmen Dinge, die ich jetzt nenne, für das weitere Gespräch aus. Rückenschmerzen können tumorenbedingt sein, d.h. durch Krebsmetastasen. Sie können durch Entzündungen, die nicht selten vorkommen, ausgelöst sein oder auch durch Osteoporose. Auch Erkrankungen aus dem rheutmatischen Formenkreis können Rückenschmerzen verursachen und das muss natürlich im Vorfeld herausgefunden werden, weil es sich um gefährliche Erkrankungen handelt, die dementsprechend behandelt werden müssen.
Bei den normalen Rückenschmerzen muss man nicht immer gleich eine MRT machen, denn die degenerativen Erkrankungen sind bedingt durch alle möglichen Strukturen an der Wirbelsäule, wie am Modell zu erkennen ist.
Die Wirbelkörper sind vorne über die Bandscheiben miteinander verbunden und hinten über die Wirbelgelenke. Schon diese Strukturen können wehtun. Diese verändern sich schon ab dem 15. Lebensjahr degenerativ, d.h. verschleißbedingt. Es gibt auch Jugendliche mit Bandscheibenvorfällen, was nicht beängstigen soll.
Die Bandscheiben sind mit sensiblen Nervenfasern versorgt und können bandscheibenbedingte Schmerzen verursachen. Wir reden in diesem Fall von diskogenen Schmerzen.
Die Wirbelgelenke, wie viele andere Gelenke auch, sind nervenfasernversorgt und können weh tun und unterliegen im Alter zunehmendem Verschleiß.
Aber auch die Rückenmarkhaut, wobei wir in der unteren Lendenwirbelsäule kein Rückenmark mehr haben, sondern die Nerven die Verlängerung des Rückenmarks weiter nach unten ziehen, aber von der Rückenmarkhaut „ Dura Marta“ umgeben sind, kann bei Kompression ebenfalls sehr wehtun. Die Nervenwurzeln, die sich außerhalb der Wirbelsäule zu den großen Nerven, wie dem Ischiasnerv verbinden, können natürlich fortleitende oder ausstrahlende Schmerzen verursachen. Und die Bandapparate, die alles verbinden, wie auch der Knochen selbst, können ebenfalls wehtun.
Wenn das Schmerzen verursacht dann verspannt sich üblicherweise die große starke Rückenmuskulatur, die dann von sich aus wieder ein eigener Schmerzmotor ist und dann auch entsprechend in vielen Fällen konservativ physiotherapeutisch behandelt werden kann.

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Dr. Ralf Hempelmann:

Wir reden von dem chronischen Rückenschmerz, der nicht tumor-, entzündungs,- oder osteoporosebedingt ist, da gibt es über die letzten Jahrzehnte sehr viel Studien drüber, schlechtere und auch bessere. Viele habe ich gelesen und letzten Endes muss man sagen, dass die Ergebnisse enttäuschend sind oder eben auch nicht, je nach dem von welchem Standpunkt man dies betrachtet.
Das woran man so denkt, dass Übergewicht, die zu vielen Pfunde, die man mit sich rumträgt, Rückenschmerzen auslösen, macht eigentlich relativ wenig aus. Sehr viele Studien zeigen da keine positiven Ergebnisse und das Übergewicht wird sicherlich überbewertet. Wenn es überhaupt zu bewerten ist. Andere Dinge genauso, ob ich zu viel oder zu wenig Sport treibe, ob ich bei der Arbeit viel gehe, sitze oder stehe, das alles hat untergeordnete Bedeutung, wenn überhaupt. Es gibt darüber wenig positive Ergebnisse. Ich denke das kann man beiseite legen. Auch harte oder weiche Matratzen, welches Auto ich fahre, ob ich Stöckelschuhe trage oder nicht, ist alles untersucht worden und zeigt keine besonderen, signifikanten Ergebnisse.
Bei den Bandscheibenvorfällen spielt auch immer die Genetik eine Rolle, aber diese kann man gar nicht verändern und spielt daher therapeutisch keine große Rolle.
Man kann etwas Gutes für sich tun. Viele Studien bestätigen, dass Rauchen ein Risikofaktor ist. Man kann also das Rauchen vermindern oder aufhören.
Eine wichtige Rolle spielt auf jeden Fall die Seele. Gerade bei chronischen Rückenschmerzen. Depressive Patienten neigen mehr zu Rückenschmerzen. Interessanterweise zeigen auch einige Studien Patienten, die schon früh im Leben immer wieder Rückenschmerzen hatten, dies auch ein gewisser Risikofaktor für spätere chronische Rückenschmerzen ist. Hinzu kommt die Art und Weise, wie ich mit Schmerzen umgehe, ob ich z.B. Katastrophisiere, ich habe Rückenschmerzen, dann geht die ganze Welt unter. Bei einem richtig akutem Hexenschuss kann man das auch so empfinden, jedoch wenn ich das immer wieder Katastrophisiere, dann neige ich auch mehr zu Rückenschmerzen.
Oder ob ich wenig Selbstbewusstsein habe und denke, das passiert ja auch immer mir, ich kann das alles nicht und dann auch noch mein Rücken. Schuldzuweisungen wie z.B. bei dem Krankengymnasten musste ich die Brücke machen und seitdem sind die Rückenschmerzen nicht mehr weggegangen. Das sind gewisse Faktoren, die Rückenschmerzen mit chronifizieren können. Probleme am Arbeitsplatz, mehr psychischer als physischer Natur, also eher seelische als körperliche Probleme.
Letzten Endes nicht zu vergessen, was viele Menschen auch nicht wollen und auch nicht merken und auch nichts dafür können, ist der sekundäre Krankheitsgewinn, den es auch mal gibt. Sei es der Arbeitsplatz, Rentengesuch, schwierige familiäre Verhältnisse und es geht einem besser, wenn man Rückenschmerzen hat. Das mag keine Absicht sein, ist jedoch auch ein Risikofaktor.
Der wesentlichste Risikofaktor für Rückenschmerzen ist die Seele und insofern auch mit zu behandeln bei chronischen Schmerzen.

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Dr. Ralf Hempelmann:

Das hängt zunächst mal von der Art des Bandscheibenvorfalls ab.
Wir reden von der Lendenwirbelsäule. Wenn es ein sehr großer Bandscheibenvorfall ist, der zu einer deutlichen Nervenwurzelbedrängung führt, was sogar zu sogenannten Defiziten/ Störungen, wie Lähmungen oder sehr starken Taubheitsgefühlen führt, dann würde man operieren. Aber das ist der letzte Punkt. Wir reden über Bandscheibevorfälle und die aller meisten muss man nicht zwingend operieren. Wenn man nicht operieren muss, sprich bei Bandscheibenvorfällen, deren Schmerzen noch nicht über Monaten andauern und über bei Bandscheibenvorfällen, die zu keinen sogenannten Defiziten führen, also keine Lähmungen, keine schweren Taubheitsgefühle hervorrufen, würde man konservativ therapieren.
Dazu gehört natürlich erstmal im Anfangsstadium die Schmerzmedikationen, also sogenannte „Analgetika“, Schmerzmedikamente und „ Antiphlogistika“, entzündungshemmende Medikamente, dazu gehört das Diklofenak oder Ibuprofen, bei Schmerzmedikamenten das Metamizol oder Paracetamol, ganz herkömmliche seit Jahrzehnten bekannte Medikamente.
Dazu gehört dann die entsprechende Physiotherapie, wobei man dann schon recht auch früh mit aktiven Bewegungen anfangen sollte. Bewegungsübungen, rumpfmuskulaturaufbauende Übungen dazu noch physikalische Maßnahmen, wie Wärmetherapie oder bestimmten Fällen auch Reizstromtherapie. Es gibt über 50 verschiedene krankengymnastische Möglichkeiten. Wichtig ist, dass man das individuell, für jeden einzelnen Patient/IN machen muss, denn es gibt Übungen, die tun dem einen gut und dem anderen nicht. Das muss ein guter Physiontherapeut rausbekommen.
Der nächste Schritt wäre dann eine medizinische Trainingstherapie, wobei man die aber auch erlernen muss. Das wäre die rein konservative Therapie, die in den meisten Fällen zu einem Erfolg und auch zu einem dauerhaften Erfolg führen.
Ein nächster Schritt wäre dann schon die inversive Therapie, bestimmte lokale Infiltrationen, d.h. Spritzen, wobei es gerade bei einer Nervenwurzelbedrängung an der Wirbelsäule sinnvoll ist über eine gewisse Zeit CT-gestützt zu spritzen, d.h. mit Hilfe eines Computertomografen an die Nervenwurzel gesetzt und dadurch zu einer guten Schmerzlinderung führen kann. In bestimmten Fällen kann man das machen und damit den sehr starken Schmerz überbrücken, aber all das sollte nie gemacht werden ohne die entsprechende begleitende und weiterführende Krankengymnastik.
Nicht zu vergessen bei all dem, wenn es schon etwas chronische Schmerzen sind, ist die Verhaltenstherapie, Rückenschule und dann letzten Endes auch eine psychologische Therapie. Denn sehr viele Rückenschmerzen, Bandscheibenschmerzen sind natürlich auch immer seelisch mit beeinflusst. Depressive Charaktere empfinden den Schmerz z.B. ganz anders als andere Charaktere. Das sind auch Faktoren, die solche Schmerzen verstärken können und auch mit behandelt werden sollten.
Und eben der letzte Schritt wäre dann die operative Therapie, wobei es dann im wesentlichen darum geht, bei klaren Bandscheibenvorfällen, die zu einer Nervenwurzelbedrängung führen, wir reden von Nervenwurzelkompression, dass man dann eben die Nerven an der Wirbelsäule wiederum befreit. Der Goldstandard dieser Operation ist nach wie vor die mikrochirurgische, also mit dem Operationsmikroskop gestützte Operation. Sie sehen hier die Dornenfortsätze. Wir blicken von hinten auf die Wirbelsäule drauf, der Patient liegt. In dem Fall wird ein Schnitt so etwa drei Zentimeter lang in der Mittellinie oder etwas neben der MIttellinie gemacht. Man schiebt die Muskulatur von den Dornenfortsätzen beiseite, setzt dann so einen kleinen Sperrer ein, damit die Muskulatur beiseite gehalten wird und kommt dann zwischen den Wirbelbögen,
wo man so einen Bandapparat entfernt, Richtung Wirbelkanal, muss dann die Nervenwurzel darstellen und die Rückenmarkhaut ( Dura Marter ) schiebt man so zwischen die Mitte und kommt dann zum Bandscheibenvorfall. Wenn der von der Bandscheibe gut gelöst ist, dann kann man den mobilisieren/ freimachen und herausziehen und dadurch die Nerven befreien.
Das wäre die übliche mikrochirurgische Bandscheibenoperation über einen kleinen Sperrer.
Das Gleiche kann man auch über eine noch kleinere Methode machen. Da redet man dann von der sogenannten minimalinversiven Operationtechnik, da ist der Schnitt ein bisschen kürzer, so ein guter Zentimeter lang. Man arbeitet über ein kleines Röhrchen, das ist so Fingerdick und man kommt über das Röhrchen zwischen die Wirbelbögen und dann wiederum in …