Klaus Bernhardt

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Dr. Ralf Hampelmann:

Was genau ist ein Bandscheibenvorfall?

Es ist eine Verschleißerscheinung der Bandscheibe. Jetzt will ich gar nicht groß auf den Verschleiß der Bandscheibe eingehen. Bandscheibe ist faserknorpeliges Gewebe, dass mit zunehmenden Alter, ab dem 15. Lebensjahr geht es schon los, eine gewisse Degeneration also Verschleißerscheinung hat. Der innere weiche Kern verändert sich und der äußere Ring verändert sich, wird brüchiger, flüssigkeitsärmer, unelastischer kann auch zu Rissen führen, so kann es dann zu Bandscheibenvorwölbungen kommen oder auch dazu kommen, dass das etwas weichere Innere in der Bandscheibe nach außen drücken kann, sich stark von der Bandscheibe nach außen drücken kann. Entweder nach vorne, da macht es nicht viel aus oder nach hinten, Richtung Wirbelkanal an die Nervenwurzeln. Da kann es dann eben zu diesen Nervenwurzelschmerzen kommen. Es kann dann noch weiter kommen, dass sich Bandscheibengewebe von der Bandscheibe löst und gegen die Nervenwurzeln drückt. Wir nennen das Bandscheibensequester oder einen freien Sequester. Auf jeden Fall ist ein Bandscheibenvorfall praktisch eine Vorwölbung und ein Vordrücken der Bandscheibe in welche Richtung auch immer. Interessant wird es dann, wenn es gegen die Nervenwurzeln Richtung Wirbelkanal oder Richtung Nervenaustrittkanal drückt, wenn die Bandscheibe hier gegen den Nerven drückt und es dann zu ausstrahlenden Nervenschmerzen kommt.

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Dr. Ralf Hempelmann)

Stabilisierung der Wirbelsäule – Was erwartet mich da?

Eine Stabilisierung und Fusionierung der Wirbelsäule im Volksmund häufig als Versteifung bezeichnet, kann man auf unterschiedliche Weise durchführen. Ich kann nicht auf alle Möglichkeiten eingehen aber es geht im wesentlichen darum, dass man die Wirbelkörper fest miteinander verbindet. Meistens macht man das von hinten, gerade bei älteren Patienten, indem man durch die sogenannten Bogenwurzeln/Pedikel von hinten Schrauben hineindreht bis zum Wirbelkörper auf beiden Seiten in beiden benachbarten Wirbeln oder auch in dreien je nach dem wie weit man diese Fusionstrecke machen muss. Das ist das eine. Sehr häufig wird dann auch die Bandscheibe entfernt und dann wird ein sogenannter Cage, das ist ein Körbchen/kräftiger Ring/Bandscheibenersatz, zwischen die Körper gelegt und körpereigener Knochen von den Gelenken wird ebenfalls reingetan, damit alles miteinander verknöchern kann. Das Ziel einer solchen Fusionierung ist, dass die Wirbel miteinander knöchern verwachsen und somit einen Blockwirbel bilden. Dann kann später auch keine Schraubenlockerung oder Schraubenbruch resultieren. Ziel ist es beides miteinander zu verbinden mit sogenannten Pedikelschrauben, die letztlich mit Stäben miteinander verbunden werden und mit einem sogenannten Cage zwischen den Wirbelkörpern. Knochen muss angelagert werden zwischen den Wirbelkörper oder auch hinten an die Wirbelgelenke heran, damit alles verknöchern kann. Das dauert dann so ein halbes bis ein Jahr, von Patient zu Patient sehr unterschiedlich, bis alles miteinander verknöchert ist und dann hat das Segment Ruhe. Wichtig natürlich auch bei diesen Operationen, wir reden noch über Stenoseoperationen, dass die Nerven frei gemacht worden sind und die Wirbelkörper miteinander schön verbunden sind.
Dann sollten, wenn alles gut verläuft und man ein bisschen Glück hat, das gehört immer dazu, sowohl die Rückenschmerzen als auch die ausstrahlenden Schmerzen in den Beinen zurückgehen. Wir reden nie über 100 Prozent, das sage ich zu keinem Patientin, wir reden darüber, dass zu einem guten Teil die Schmerzen zurück gehen und das Leben wieder lebenswert wird. Kein Wirbelsäulenchirurg redet davon, dass er die Schmerzen zu 100 Prozent wegnimmt. Das wäre ein bisschen zu optimistisch aber den meisten Patienten geht es auch nicht darum. Die Patienten sind meist sehr realistisch.
Die Frage nach einer Bewegungseinschränkung nach einer solchen Fusionierung, die über ein Segment oder mehrere Segmente durchgeführt werden kann. Ich habe noch niemals einen Patienten erlebt, die mir später gesagt haben, er könne sich seitdem schlechter bewegen als vorher, noch nie. Das hat verschiedene Gründe. Erstmal haben wir viele Segmente, die sich bewegen und das andere ist, dass die Patienten starke längerandauernde Schmerzen haben und diese Patienten bewegen sich ja wegen ihrer Schmerzen kaum mehr. Und in dem Segment, dass wir stabilisieren, wir reden zwar von einer gewissen Segmentmikroinstabilität, das heißt aber nicht, dass die Wirbelsäule instabil ist und irgendwas droht, das ist nur eine gewisse pathologische Beweglichkeit im Segment, die dann an den Wirbelgelenken, an der Bandscheibe wehtut. Die Segmente, die wir fusionieren und stabilisieren haben typischerweise schon vorher keine nennenswerte Bedeutung in der Bewegung der Wirbelsäule. In diesen Segmenten bewegen die Patienten eigentlich nicht. Ich habe es noch gemerkt , dass Patienten dann später darunter leiden, dass sie weniger beweglich sind. Typischerweise geht der Schmerz zurück. Bei den meisten Patienten sehr gut und allein durch den Schmerzrückgang wird die Beweglichkeit wieder besser.

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Dr. Ralf Hempelmann:

Übersetzt „ tor myelon“ ist das Rückenmark und „ patein“ ist griech „ Leiden“ . Das heißt übersetzt ist Myelopathe Rückenmarkleiden.
In der Medizin wird das, gerade bei uns Neurochirurgen benutzt, für ein Rückenmarkleiden, dass durch eine Rückenmarkbedrängung ausgeübt ist, benutzt.
Wenn der Wirbelkanal zu eng ist. Das kann er dort sein, wo das Rückenmark auch ist, also nicht an der Lendenwirbelsäule. Da sind nämlich die Nerven und Verlängerungen des Rückenmarks noch in der Rückenmarkhaut, aber typischerweise in der Halswirbel-, oder Brustwirbelsäule. Eine Myelopathe durch eine verschleißbedingte also degenerative Erkrankung, eine Wirbelkanaleinengung/Stenose ist häufig an der Halswirbelsäule. Es ist extrem selten an der Brustwirbelsäule. Da wäre eine Myelopathe eher bedingt durch einen Tumor, der im Wirbelkanal sitzt. Das kann ein bestimmter Nervenhauttumor sein, ein sogenanntes Neugiom oder ein Rückenmarkhauttumor, ein Meningiom das sind die häufigsten. Aber die häufigste Ursache der Myelopathe ist die Einengung des Wirbelkanals aus verschleißbedingten Gründen, von der Bandscheibe und den Gelenke kommend, an der Halswirbelsäule. Das äußerst sich dann durch recht typischen aber auch recht bunte Symptome. Die Patienten können Schmerzen in beiden Armen, Fingern und Händen haben, häufig auch Brennschmerzen, gewisse Feinmotorikstörungen in den Fingern haben, auch Lähmungen und Muskelabbau in den Händen. Und die langen Rückenmarkbahnen, die in die Beine ziehen, wenn diese komprimiert werden, führt das zu einer sogenannte Spastik in den Beinen, einer Muskelspannungserhöhung auch eine Kompression der Kleinhirnbahnen, das führt zu einer Ataxie. Die Patienten gehen unsicher noch viel stärker bei geschlossenen Augen oder im Dunkeln und Freunde sagen zu ihnen häufig, dass du wie ein Betrunkener gingest. Gangunsicherheit, Schmerzen und Schwäche in den Beinen, Schmerzen in den Armen, ein sehr buntes Bild eine zervikale, d.h. zur Halswirbelsäule gehörende Myelopathe ausmachen kann.
Zur Therapie der Myelopathe, die eben typischerweise eine zervikale, also halswirbelsäulenbedingte Myelopathe ist, gilt das, was bei der Therapie der Stenose der Halswirbelsäule gesagt worden ist. Es geht darum das Rückenmark im Wirbelkanal zu dekompremieren, also von der Verengung zu befreien über je nach dem , wo die Verengung herkommt, einen Zugang von vorne oder hinten.

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Dr. Ralf Hempelmann:

Eine Spondylose, also erst mal wieder zum Begriff, „ tor spondylon“ ist glaube ich richtig“ der Wirbel“ auf griechisch und eine „ose“ ist eine Erkrankung. Also das ist ein ganz unspezifischer allgemeiner Begriff, der mir erstmal als Arzt gar nicht hilft. Eine Spondylose ist irgendeine Wirbelkörpererkrankung. Wir reden jetzt über die degenerativen Erkrankung, also die verschleißbedingten Erkrankungen, wie z.B. Bandscheibenverschleiß oder Wirbelgelenkverschleiß. Wenn die Bandscheibe ihren Alterungsprozess aufweist und damit ihre Degeneration, Verschleißveränderungen, dann ändern sich notgedrungen auch die angrenzenden Wirbelkörper. Wo mehr Belastung auf Knochen ist, da arbeitet ein Knochen, da wächst er auch, da können bei diesen Belastungen angrenzend an die Wirbelkörper durch Bandscheibenverschleiß Wirbelkörper wachsen. Er bildet sogenannte Spondylophyten, das sind Knochenstrukturen, Knochenfortsätze, die vom Wirbelkörper ausgehen und diese können ganz groß werden, die können wie so ein Rabenschnabel nach vorn wachsen, sogar die Bandscheibe überbrücken und damit hat sich dieses Segment von selber gefestigt. Das alles kann man zusammenfassen als Spondylose, wenn sowas nach hinten Richtung Wirbelkanal geht, dann trägt das zu einer Nervenkanalverengung oder Wirbelkanalverengung bei, wie bei der erwähnten Stenose. Was wichtig ist zu erwähnen! Man liest solche Worte häufig in radiologischen Befunden und der Weg, den ich als Neurochirurg häufig kennenlerne und damit will ich niemanden kritisieren, Patienten kommen wegen Rückenschmerzen zu einem Arzt und nach einer gewissen Zeit, wenn der Schmerz nicht weggeht, dann wird ein MRT gemacht und Radiologen müssen das auch beschreiben. Und das machen sie auch sehr gründlich. Jetzt kommen diese Beschreibungen häufig zum Patienten selbst oder zum Hausarzt, der das den Patienten gibt. Wenn die Patienten das zu Hause lesen, bekommen sie einen fürchterlichen Schrecken, was da alles mit ihrer Wirbelsäule los ist, da ist alles
„ Spondylose und deformierende Veränderungen hier und da und mögliche Hinweise auf Instabilität“, sie lesen möglicherweise Romane über ihre Wirbelsäule und kommen dann mit dieser Angst zum Wirbelsäulentherapeuten oder eben auch Wirbelsäulenchirurgen, wie mir dem Neurochirurgen.
Und dann ist das erste, was man macht, diese Patienten zunächst mal zu beruhigen. Moment mal, ihre Schmerzen haben sie und ihre Wirbelsäulenveränderung haben sie auch, aber ob das eine direkt mit dem anderen im Zusammenhang steht, müssen wir erst einmal herausbekommen. Jeder Mensch meines Alters hat Wirbelsäulenverschleiß und würde man von mir, der vollkommen rückenschmerzfrei ist, ein MRT der Lendenwirbelsäule machen lassen, dann sähe ich alle möglichen Veränderungen und wenn ich das dann läse, würde ich mich erschrecken.
Wichtig ist für uns Ärzte herauszubekommen, was davon relevant ist. Das ist nicht wichtig für Radiologen, das ist nicht ihr Job, das ist aber unser Job. Als Kliniker herauszubekommen, was relevant ist und kann ich das, was ich Relevantes sehe therapieren und wie therapier ich das und sollte ich das operieren oder nicht. Das ist dann die Hauptfrage, mit der Patienten zu mir kommen und die ich dann ehrlich beantworten muss. Eine Spondylose im radiologischen Befund, sagt mir noch gar nichts, ich muss erst mal gucken, was hat der Patient überhaupt klinisch.

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Dr. Ralf Hempelmann:

Ehe man behandelt, muss man eine Diagnose stellen und wenn man sie nicht stellen kann, was häufig der Fall ist zumindest eine Verdachtsdiagnose, dann kann man beginnen zu behandeln. Ischiasschmerzen können durch unterschiedeliche Dinge kommen, das allerhäufigste ist der Bandscheibenvorfall, die Nervenkanaleinengung der Lendenwirbelsäule durch eine Stenose ( WIrbelkanaleinengung), selten kann der Ischiasnerv in seinem Verlauf beengt sein.
Ischiasschmerzen sind Schmerzen, die die Nerven oder die Nervenwurzeln des großen Ischiasnerven, der eigentlich den gesamten Unterschenkel und Fuß versorgt, betreffen. Eine Kompression oder Verengung des Ischiasnerven am Oberschenkel oder in der Poregion durch bestimmte Muskeln oder sogar durch Tumore, das muss man durch eine gute Vorgeschichte der Patientenuntersuchung herausfinden.
Wenn es die Wirbelsäule ist, dann gilt das gleiche, was man bei einer Wirbelkanaleineengung oder Bandscheibenvorfall machen würde. Man muss in den wenigsten Fällen operieren und die konservative Therapie besteht auch dann aus einer Schmerzmittelbehandlung, dazu gehören Analgetika, also Schmerzmittel, wie Metmizol oder Paracetamol und sogenannte Antiphlogistika, das wären Ibuprofen oder Diclofenac.
Dazu kommen dann die konservative Therapie mit Krankengymnastik, Physiotherapie eben alles, was dazu gehört. Und nur wenn alles nicht hilft und ein klarer Bandscheibenvorfall vorliegt, würde man die Operation machen, dazwischen käme jedoch noch ein Spritzentherapie. Man kann CT-gestützt an die Nervenwurzel Lokalanästhetiker geben, einerseits aus therapeutischen Gründen, weil das bei einigen Patienten auch langfristig gut helfen kann, andererseits auch aus diagnostischen Gründen, weil wenn ich klar bin, ob ein Bandscheibenvorfall gegen die Nervenwurzel drückt und die entsprechenden Schmerzen auch hervorruft, dann würde eine solche Spritze direkt an diese Nervenwurzel, sofern sie dann für eine gewisse Zeit hilft, mir auch ein klares Zeichen dafür geben, dass diese Nervewurzel auch die entsprechende ist, die ich auch operativ befreien könnte.
Zusammenfassend kann man sagen, dass bei Ischiasschmerzen, sprich bei Schmerzen, die wirklich in ein Bein hinein ziehen, häufig auch bis zum Unterschenkel, Fuß hinein und sehr häufig aus der Lendenwirbelsäule kommend, und diese stark sind und auch eine gewisse Zeit anhalten, also nicht nur wenige Stunden oder Tage, man schon zum Arzt seines Vertrauens gehen sollte, damit der einen erstmal gründlich, klinisch untersucht und herausfindet, woher das kommt und dann die entsprechenden meist erst einmal konservativen Maßnahmen einleitet.

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Dr. Ralf Hempelmann:

„ Stenos“ heißt „eng“, eine Stenose ist eine Verengung und „Spinal“ ist alles, was zur Wirbelsäule gehörig ist. Eine Spinalstenose ist eine Wirbelkanaleinengung. Durch den Wirbelkanal zieht an der Halswirbelsäule und der Brustwirbelsäule das Rückenmark und an der Lendenwirbelsäule eben in Verlängerung des Rückenmarks, noch von Rückenmarkhaut umgeben, die weiterziehenden Nervenwurzeln, die dann zwischen den einzelnen Nerven durch die Nervenaustrittskanäle, nennen wir Foramina, hinausziehen und sich zu den großen Nerven, wie den Ischiasnerv, verbinden.
Wenn der Wirbelkanal eingegengt ist, dann bedrengt er in der Lendenwirbelsäule die Nerven, in der Halswirbelsäule das Rückenmark.
Eine Spinalkanalstenose ist eine typische Erkrankung des älteren Menschen, jüngere Menschen haben sowas nicht, die haben eher die frischen Bandscheibenvorfälle. Wenn die Bandscheibe im Laufe des Lebens mehr und mehr degeneriert, wird sie schmaler und die Belastung der Bandscheibe und des Knochens und vor allem der Wirbelgelenke hinten ist eine veränderte. Die Wirbelgelenke sind stärker belastet und auf all diese Belastung reagieren sowohl die Wirbelkörper als auch die Wirbelgelenke mit Strukturveränderung. Der Knochen verändert sich, es gibt sogenannte Knochenappostion, Knochenverdickungen oder Knochenanlagerungen an den Wirbelgelenken und Wirbelkörpern und die sind dann entweder nach außen, die Wirbelgelenke können sich ganz stark nach außen vom Wirbelkanal verengen oder auch zum Wirbelkanal hin. Da wird es interessant. Alles was der Körper auf eine gewisse Segmentinstabilität als Reaktion aufbaut, indem er die Knochen verdickt und die Wirbelgelenke stärker und dicker macht, das hat den Preis der Verengung des Wirbelkanals. Und irgendwann führt das dann dazu, dass die Nerven kompremiert/eingeengt und bedrengt werden. Wenn das in der Lendenwirbelsäuler der Fall ist, dann gibt es da eine typische Erkrankung, die viele ältere Menschen betrifft und die nennen wir die „ claudikatio spinalis“, das wirbelsäulenbedingte Hinken. Die Patienten gehen ein paar Schritte und dann merken sie Schmerzen im Rücken, die in die Beine austrahlen und wenn es schlimmer wird gibt es bestimmte Taubheitsgefühle in den Beinen oder sogar gewisse Schwächegefühle in den Beinen. Das kann einseitig oder beidseitig sein, jedoch häufig seitenbetont. Dann bleiben sie stehen, erholen sich und bücken sich nach vorne, weil dann der Wirbelkanal etwas weiter wird und dann können sie wieder weiter gehen. Typischerweise können solche Patienten lange Strecken Fahrradfahren, weil da die Wirbelsäule nach vorne gebeugt ist und der Wirbelkanal nicht so eng.
Das ist die Wirbelkanalstenose und die kann man auch entsprechend behandeln.
Bei der Halswirbelsäule hat es eine ähnliche Ursache, da kann die Erkrankung noch dramatischer sein, weil dann das Rückenmark eingeengt ist. Dann bekommt man die Symptome einer inkompletten, also sehr unvollständigen Querschnittlähmung oder Querschnittsymptome. Die Patienten können Schmerzen in den Händen und Fingern haben, auch Brennschmerzen oder auch Koordinationsstörungen und Lähmungen in den Händen aber eben auch Schmerzen in den Beinen, Gehstörungen sind ganz typisch, Gangunsicherheiten. Auch eine beginnende Spastik in den Beinen, das kann man an den Reflexen bei der Untersuchung feststellen. Das sollte man dann operativ behandeln. Hier würde ich nicht mehr für die konservative Therapie plädieren. Das ist eine klare Operationsindikation.
Die konservative Therapie der Wirbelkanalstenose, sprich Einengung in diesem Fall der Lendenwirbelsäule ist zunächst ähnlich wie Rücken-, und bandscheibenbedingten Rückenschmerzen, ist die Krankengymnastik, Bewegungstherapie und auch die rumpfmuskulaturaufbauende Therapie und natürlich auch die Schmerztherapie mit Medikamenten, Antiphlogistika wie Ibuprofen, Diklofenac oder Analgetika wie Paracetamol.
Darüber hinaus kann man auch noch lokale Schmerzspritzen an die Nervenwurzeln geben. Man muss wissen, dass das den Wirbelkanal in keiner Weise erweitert, denn der ist durch verdickte Bänder und Knochen eingeengt. Das heißt die konservative Therapie kann bei einigen Patienten eine gewisse Zeit helfen, viele Patienten werden jedoch operiert werden müssen.
Es hat sich in großen Studien gezeigt, dass die operative Therapie der Wirbelkanalstenose der Lendenwirbelsäule der konservativen Therapie nicht nur kurzfristig sondern auch auf Dauer überlegen ist….

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Dr. Ralf Hempelmann:

„Lumbal“ bedeuted „ zur Lendenwirbelsäule gehörig“ und eine „Algie“ ist ein Schmerzzustand und „ischias“ ist der Ischiasnerv. Eine Lumboischialgie ist ein Schmerz, der den Rücken und den Ischiasnerven betrifft. Schmerzen, die aus der Lendenwirbelsäule in ein oder beide Beine ausstrahlen. Der Ischiasnerv wird aus verschiedenen Nervenwurzeln, die aus der Lendenwirbelsäule kommen, gebildet, d.h. also
wenn man Rücken-, und Beinschmerzen hat ist es typisch für eine Nervenbedrängung, also Nervenwurzelkompression an der Lendenwirbelsäule, die mehrere Ursachen haben kann.
Zum einen ist das der Bandscheibenvorfall und das andere ist die Spinalkanal/ Wirbelkanaleinengung beim Nervenaustrittskanal, die Vorraumspinalstenose, das kann dann zu immer wieder auftretenden oder auch ständigen Lumboischialgien führen.
Die Therapie wären dann die konservative Therapie, die aus entsprechenden Medikamenten, Krankengymnastik und der Physiotherapie bestehen, letzten Endes auch aus einer Spritzentherapie, die an verschiedenen Stellen gesetzt werden kann. Wichtig ist an dieser Stelle aufgrund der Häufigkeit in der Praxis die CT-gestützte Spritze zu erwähnen, die an eine Nervenwurzel an der Lendenwirbelsäule gesetzt wird.
Und wenn alles nicht hilft und auch eine klare Ursache der Lumboischalgie sieht, wie z.B. einen Bandscheibenvorfall, dann würde man als letzte Möglichkeit die Operation empfehlen.